病史摘要：
患者男，47岁，大便不成形伴次数增多1年余，病检提示：直肠腺癌，评估全身情况。
检查所见：
PET/CT融合显像：
展开剩余89%PET/CT示：
（1）直肠上段肠壁不均匀环形增厚，肠腔轻度狭窄，近端肠管未见扩张，FDG代谢异常增高（SUV最大值约12），考虑直肠Ca。（2）直肠周围系膜内数个小及增大淋巴结，部分FDG代谢增高，提示多发淋巴结转移。（3）肝S2段低密度结节，FDG双期显像均异常增高，提示恶性病变（转移性）。
病理结果
外院病理结果：直肠腺癌
讨 论
一、概述
结直肠癌（Colorectal cancer, CRC）是起源于结肠或直肠的恶性肿瘤，是全球范围内发病率和死亡率较高的癌症之一。结直肠癌可以发生在结肠的任何部位，包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，以及直肠。结直肠癌的分型通常包括组织学分型和分子分型两大类。组织学分型主要依据肿瘤的形态学特征，而分子分型则基于肿瘤的遗传和分子特征。
大体分型
●溃疡型：肿瘤表现不光整，表面观，类似火山口样的溃疡，有炎症、充血，可深达肌层，属于最常见的一种类型，恶性程度较高。
●隆起型：肿瘤主体向肠腔突起，肿块增大时表面可有溃疡，向周围浸润少。
●浸润型：肿瘤向肠壁各层浸润，局部肠壁增厚，肠腔狭窄。
组织学分型
●腺癌：最常见的CRC类型，起源于腺体上皮细胞。
●粘液腺癌：产生大量粘液的腺癌。
●印戒细胞癌：细胞内含有大量粘液，核被挤向一侧，形似印戒。
●未分化癌：缺乏特定分化特征的恶性肿瘤。
●其他罕见类型：如鳞状细胞癌、神经内分泌肿瘤等。
二、临床表现
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：
（1）排便习惯改变。
（2）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。
（3）腹痛或腹部不适。
（4）腹部肿块。
（5）肠梗阻相关症状。
（6）全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。
三、实验室检查
粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效和随访时，必须检测外周血癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA19-9）；有肝转移患者建议检测甲胎蛋白(AFP)；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。
四、结直肠镜检查
可判断肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润范围等，对可疑病变行病理学活组织检查。
五、影像学检查
常用检查方法包括：CT检查、MRI检查、超声检查和PET/CT检查。
PET/CT在结直肠癌诊断、临床分期以及术前评估方面起到了重要作用，是先进的功能影像学检查手段，能够反应全身病灶的代谢状况，有助于发现原发病灶及隐匿的转移灶，也有助于治疗后的疗效评估。
（1）诊断
对于CT或MRI发现可疑病变而无法进行增强检查的患者，可考虑行PET/CT检查。大多数结直肠癌为高分化管状腺癌，18F-FDG PET/CT显像常表现为较高的葡萄糖代谢，对于病灶显示一目了然。但少数黏液腺癌和印戒细胞癌组织内粘液含量较多, 病灶对18F-FDG摄取较低。
（2）指导患者临床分期，从而制定患者精准治疗方案
术前全身评估和肿瘤分期对肿瘤患者治疗方案的选择及临床预后至关重要。NCCN（美国国家综合癌症网络）指南提出，对于局部进展期患者应首先选择新辅助化疗，根据病情缓解程度再选取手术治疗。PET/CT全身大视野成像，可以更全面的评估肿瘤患者全身情况，检出远处转移灶，优化常规影像学检查所提示的分期，从而指导治疗。
（3）肿瘤复发、转移监测
多数患者在接受手术及放、化疗后，仍面临着复发及转移的风险，约30%-40%的患者在原发肿瘤切除后2年内复发。早期发现并诊断术后复发、转移是结直肠癌治疗后随访的重点。PET/ CT显像在基于解剖结构的基础上，融合功能显像，有助于判断患者是否存在复发、转移并进行再分期，为下一步的治疗决策提供依据。
（4）疗效评估及预后分析
PET/CT的各种代谢参数可以提供疾病的量化信息，有利于疾病的监测，更好的评估预后。在原发性直肠癌中，18F-FDG PET的改变程度常与病理类型相关，其相关性明显高于其他形态学显像方法。PET可识别新辅助放化疗（CRT）完全缓解的患者，避免激进的直肠切除手术治疗。
（5）新研究进展
目前,如何确定哪些患者可能从针对PD-1/PD-L1通路的免疫治疗中受益，同时排除那些可能对治疗没有反应的结直肠癌患者,仍然是一个悬而未决的挑战。已有初步研究结果提示18F-FDG PET/CT在肿瘤微环境特征和筛选结直肠癌患者进行免疫治疗方面具有潜在的作用。
六、HR-MR直肠癌DISTANCE分期
TME术中，MRF为切除平面，必须无肿瘤浸润。MRF与肿瘤之间距离小于等于1mm被看作不适宜行TME术，称之为MRF受累。肿瘤拟行TME术前，必须进行分期。
MRI是直肠癌局部分期的准确工具。高分辨率MR全面评估直肠癌TNM分期。
DIS（肿瘤位置）
根据肿瘤下缘距肛缘的距离分为：
低位直肠癌：肿瘤下缘距肛缘＜5cm；
中位直肠癌：肿瘤下缘距肛缘5-10cm；
高位直肠癌：肿瘤下缘距肛缘＞10cm。
T分期（肿瘤浸润深度）
T1和T2期肿瘤限于肠壁；MRI有时很难鉴别T1和T2期肿瘤；直肠内US有帮助；
T3期肿瘤生长贯穿肠壁，周围脂肪浸润。他们进一步的鉴别：
T3a 向固有肌层外延伸小于1mm；
T3b 向固有肌层外延伸1-5mm；
T3c 向固有肌层外延伸5-10mm；
T3d 向固有肌层外延伸大于15mm；
T4a：肿瘤累及腹膜反折并沿两侧生长（箭）。
T4b-侵犯周围脏器
A分期（肛门括约肌复合体受累情况）
主要针对低位直肠癌病例，MR报告应当描写肿瘤与肛门括约肌复合体的关系。内括约肌是直肠环形纤维的远端延续，所以，如果肿瘤向尾侧延伸至内括约肌，应考虑为T3期肿瘤。
累及内括约肌平面，应当评估外括约肌和提肛肌，因为这将影响治疗计划。内括约肌受累情况在冠状位显示极佳（图）
Stage 1：肿瘤局限于固有肌层/内括约肌内；
Stage 2：肿瘤侵及固有肌层/内括约肌全层，未达内、外括约肌间隙，距离肛提肌≥1mm；
Stage 3：肿瘤侵入内、外括约肌间隙或距离肛提肌＜1mm；
Stage 4：肿瘤侵犯外括约肌、肛提肌或侵犯周围器官/结构。
N分期（淋巴结转移情况）
Nx：无法评估
N0：无区域淋巴结转移；
N1：1-3枚区域淋巴结转移，或肿瘤沉着在浆膜下、肠系膜等无腹膜覆盖组织（N1c）；
N2：4枚及以上区域淋巴结转移。
C分期（环周切缘情况）MRF：直肠系膜筋膜
CRM+ 肿瘤与MRF距离在1mm之内；CRM- 距离MRF 1mm范围之内无肿瘤。
环周切缘（CRM）指肿瘤与直肠系膜筋膜的距离：
CRM+：肿瘤或淋巴结距离直肠系膜筋膜＜1mm，提示局部复发风险高；
CRM-：肿瘤或淋巴结距离直肠系膜筋膜≥1mm。
E分期（壁外血管侵犯） 直肠癌小视野高分辨成像判断EMVI
血管侵犯是疾病复发的危险因素，应当含在标准化MR报告内容之中。EMVI与T3和T4期肿瘤相关。如果血管结构与肿瘤极其相似，呈膨胀，不规则，或被肿瘤信号强度影浸润时，则可疑EMVI（见下图）。若肿瘤侵犯直肠壁外血管，表现为血管内信号混杂、血管扩张或血管边界破坏，提示壁外血管侵犯（EMVI），与远处转移风险相关。
七、总结
18F-FDG PET/CT直肠局部病变、远处脏器异常密度、淋巴结肿大并18F-FDG摄取增高为阳性；肿瘤周围脂肪间隙浑浊提示肿瘤侵透直肠外膜，无论是否有18F-FDG摄取；18F-FDG PET/CT可以在直肠壁形态学未发生明显改变时，通过病灶功能代谢的变化对病变进行早期诊断。但18F-FDG PET/CT无法准确地判断肿瘤的浸润程度及其对周围邻近组织的侵犯程度，另外，18F-FDG PET/CT诊断的准确性会受肿瘤病理类型影响，例如黏液腺癌中含有较多黏液成分，易造成18F-FDG PET/CT显像假阴性。
直肠HR-MRI具有较高的软组织分辨率，可评估肿瘤的位置、浸润深度及周围器官的受累情况等。对于早期肿块不明显或者特殊分型不易发现的病灶、直肠外膜或直肠系膜筋膜( MRF)周围纤维化等情况，常规影像学(特别是HR-MRI)与18F-FDG PET/CT联合可根据局部结构的细微改变及18F-FDG代谢情况，提高T分期准确性。
18F-FDG PET/CT联合常规影像学检查(特别是HR-MRI)在直肠癌肿瘤侵犯深度、区域淋巴结转移、远处脏器及淋巴结转移情况(TNM分期)及邻近结构侵犯评估中的价值，这两种影像检查既可以相互印证，又能相互补充，提高了对直肠癌TNM分期及邻近结构侵犯的诊断效能。
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